Enfermedad mental grave

El grupo de investigación liderado por Ana González-Pinto, jefa del Servicio de Psiquiatría de la OSI Araba, investigadora del Instituto de Investigación Sanitaria Bioaraba y miembro del CIBERSAM ISCIII, ha publicado un artículo colaborativo que analiza la eficacia de un programa de tratamiento cognitivo-conductual (TCC) específico para el abandono del consumo de cannabis (TCC-CC) frente al tratamiento habitual (TH) en pacientes consumidores de cannabis con primeros episodios psicóticos (PEP). El estudio demuestra que la terapia añadida al tratamiento antipsicótico consigue mejorar tanto el cuadro psicótico como el consumo de cannabis, y además logra mejorías en un menor tiempo. Este estudio tiene el valor añadido de que se ha realizado simultáneamente en varios centros de investigación del Estado.

Las y los investigadores han llevado a cabo un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico de un año de seguimiento en el que 65 participantes fueron asignados aleatoriamente a TCC-CC o TH y han encontrado que las y los pacientes del grupo TCC-CC (experimental) tuvieron una mayor reducción del consumo de cannabis, menos síntomas psicóticos positivos y un mejor funcionamiento que el grupo del TH en el postratamiento. La respuesta al tratamiento fue también más rápida en el grupo TCC-CC, reduciendo el consumo de cannabis, la ansiedad y los síntomas psicóticos con respecto al grupo del TH en el seguimiento. Además, las y los pacientes que abandonaron y/o redujeron el consumo de cannabis durante el seguimiento, tuvieron una mayor disminución de los síntomas psicóticos y mayor conciencia de enfermedad, en comparación con aquellas y aquellos que continuaron consumiendo cannabis.

Los resultados de este estudio muestran que la intervención temprana, en la que se combinan técnicas psicológicas para el abandono del cannabis junto con técnicas encaminadas a la mejoría de la psicosis de inicio reciente (tratamiento integrado), es eficaz. Hasta ahora no se han conseguido terapias que mejoraran el consumo, debido probablemente a que no se tenía en cuenta el carácter dual del consumo de estas y estos pacientes.

Además de la OSI Araba, han participado en el estudio el Hospital Clinic de Barcelona, con la participación de Miguel Bernardo y Eduard Vieta, así como el King’s College de Londres, con Gonzalo Salazar de Pablo. En el trabajo han participado también Susana Alberich, matemática del CIBERSAM ISCIII e investigadora del IIS Bioaraba , y Enrique Echeburúa, catedrático emérito de la Universidad del País Vasco, que diseñó la terapia junto con más investigadores.

Artículo de referencia

González-Ortega I, Echeburúa E, Alberich S, Bernardo M, Vieta E, de Pablo GS, González-Pinto A. Cognitive Behavioral Therapy Program for Cannabis Use Cessation in First-Episode Psychosis Patients: A 1-Year Randomized Controlled Trial. Int J Environ Res Public Health. 2022;19(12):7325. doi: 10.3390/ijerph19127325.

El 13 de enero es el día Mundial de la lucha contra la depresión. Para empezar por el principio, necesitamos saber qué es la depresión. Es muy frecuente que socialmente empleemos la expresión “estoy deprimido o deprimida” en momentos de tristeza, o preocupación por una situación puntual que podemos encontrarnos en nuestra vida. Sin embargo, la depresión es un cuadro clínico definido como una tristeza patológica que se prolonga en el tiempo¹. Y este aspecto de temporalidad es determinante en el diagnóstico, ya que este sentimiento debe durar al menos dos semanas en las que la mayor parte del tiempo la persona se siente decaída, con pérdida de interés, sin iniciativa por las actividades habituales y sin capacidad para disfrutar con situaciones que antes le interesaban. Estos síntomas tienen como consecuencia un aislamiento social, una menor capacidad de relacionarse y de llevar a cabo su trabajo o responsabilidades adecuadamente.

Tradicionalmente, la depresión se ha clasificado como endógena y exógena en base a las circunstancias externas; muchos de los abordajes han hecho hincapié en mejorar las condiciones sociales para intentar ayudar a la mejora de esta enfermedad. Pero, consideramos importante resaltar el componente bio-psico-social que subyace a esta enfermedad. ¿Por qué? Porque en muchas ocasiones estas personas escuchan frases como: “pero, ¿cómo puedes estar deprimido con todo lo que tienes?”, lo que les estigmatiza y les hace aún más daño, no ayudando a mejorar su salud y bienestar. Por tanto, no soólo hay que trabajar los aspectos sociales; de hecho, los trastornos depresivos son, entre las enfermedades de salud mental, los que tienen un mayor componente hereditario. Otros elementos biológicos conocidos con implicación en la depresión son los factores proinflamatorios o la microbiota intestinal².

Para conocer más sobre proyectos de investigación y ensayos clínicos que se están realizando en pacientes con depresión, hemos estado con el Dr. Iñaki Zorrilla Martínez del Servicio de Psiquiatría de la OSI Araba e Investigador del Instituto de Investigación Sanitaria Bioaraba quien nos comenta los principales trabajos que se han ido realizando y los actualmente en curso.

Los estudios de este equipo se han dirigido principalmente a la prevención y promoción de la Salud Mental, concretamente de la depresión. En este sentido el estudio UPRIGHT, estudio europeo con socios polacos, noruegos, italianos e islandeses que lideran desde Kronikgune con la participación de la OSI Araba y del IIS Bioaraba, pretende aumentar la capacidad de resiliencia de los jóvenes de edades comprendidas entre 12 y 14 años con el objetivo de mejorar su bienestar mental al trabajar sobre su autoconcepto y otra serie de elementos. Para ello, se diseñó una intervención no solo sobre los adolescentes, sino también involucrando a la comunidad educativa (incluyendo familias, profesorado, personal de apoyo educativo) para trabajar en el desarrollo de habilidades y herramientas que permitan mejorar la resiliencia³. La resiliencia es la capacidad que tiene una persona para superar o afrontar situaciones adversas. En opinión del equipo investigador, una mejora en resiliencia conlleva una mejora en salud mental y, por tanto, evita el riesgo a depresión, que es la enfermedad mental más frecuente en adolescentes. Entre los primeros resultados publicados describiendo el estado de salud mental de los adolescentes europeos, tras una evaluación integral de los resultados positivos relacionados con la salud mental y los trastornos mentales, han detectado que, si bien la mayoría de participantes mostraron buenos niveles de salud mental, dentro del rango de valores normales, el 22 % y el 17 % de ellos reportaron niveles moderados a severos de síntomas de depresión y ansiedad, respectivamente⁴; esto respaldaría la necesidad de implementar programas escolares y universales para promover el bienestar mental y prevenir y detectar trastornos mentales en los adolescentes.

Otra de las líneas de trabajo es el abordaje del tratamiento farmacológico de la depresión. La mayoría de fármacos empleados hasta la fecha se enfocan en la vía de serotonina y noradrenalina, y en los últimos años, ha aparecido un nuevo abordaje farmacológico que emplea la vía del glutamato. Así, el Servicio de Psiquiatría de la OSI Araba, con el apoyo de la Unidad de Ensayos Clínicos (UEC) del IIS Bioaraba, están probando algunas moléculas que emplean esta vía. Para ello, en 2019-2020 se realizaron dos ensayos en Fase II en la UEC, con pacientes con depresión que no respondían adecuadamente a la terapia clásica para probar estas nuevas moléculas. Ambos ensayos mostraron una mejoría de los síntomas en los pacientes que recibieron la molécula nueva frente a los que recibieron placebo. Actualmente, hay en marcha un nuevo ensayo en Fase IIB en pacientes con depresión e ideas autolíticas con el objetivo de disminuir estas.

Y finalmente, la tercera línea de trabajo incluye el abordaje del tratamiento mediante psicoterapia, donde, como ejemplo, este equipo investigador ha participado en el proyecto SURVIVE a nivel nacional, con otros centros de referencia; este estudio tiene como objetivo, por un lado, el registro epidemiológico de intentos de suicidio y por otro, la validación de una intervención psicoterapéutica de corte cognitivo conductual en formato online de cara a poder tener un mayor impacto en el manejo de la depresión y del riesgo suicida en personas adolescentes y adultas.

Además, el equipo de investigación del Servicio de Psiquiatría, participa en otros ensayos en marcha a nivel nacional, como el PREDI-DEP, que intenta averiguar el papel protector del uso de la dieta mediterránea en pacientes que han tenido un tenido un episodio depresivo⁵.

Pese a que, una de cada cuatro personas sufrirá un cuadro depresivo a lo largo de su vida, el Dr. Zorrilla nos insiste en la importancia de tener presente que “De la depresión se sale, uno se puede curar. Es necesario quitar el estigma social que pesa sobre esta enfermedad, por lo que trabajar en el estudio de nuevas herramientas que ayuden a las personas, es fundamental”.

¹American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub, 2013.
²Caso JR, MacDowell KS, González-Pinto A, García S, de Diego-Adeliño J, Carceller-Sindreu M, Sarramea F, Caballero-Villarraso J, Gracia-García P, De la Cámara C, Agüera L, Gómez-Lus ML, Alba C, Rodríguez JM, Leza JC. Gut microbiota, innate immune pathways, and inflammatory control mechanisms in patients with major depressive disorder. Transl Psychiatry. 2021 Dec 21;11(1):645. doi: 10.1038/s41398-021-01755-3
³Las Hayas C, Izco-Basurko I, Fullaondo A, Gabrielli S, Zwiefka A, Hjemdal O, Gudmundsdottir DG, Knoop HH, Olafsdottir AS, Donisi V, Carbone S, Rizzi S, Mazur I, Krolicka-Deregowska A, Morote R, Anyan F, Ledertoug MM, Tange N, Kaldalons I, Jonsdottir BJ, González-Pinto A, Vergara I, González N, Mar Medina J, de Manuel Keenoy E; UPRIGHT consortium. UPRIGHT, a resilience-based intervention to promote mental well-being in schools: study rationale and methodology for a European randomized controlled trial. BMC Public Health. 2019 Oct 29;19(1):1413. doi: 10.1186/s12889-019-7759-0.
⁴Las-Hayas C, Mateo-Abad M, Vergara I, Izco-Basurko I, González-Pinto A, Gabrielli S, Mazur I, Hjemdal O, Gudmundsdottir DG, Knoop HH, Olafsdottir AS, Fullaondo A, González N, Mar-Medina J, Krzyżanowski D, Morote R, Anyan F, Ledertoug MM, Tidmand L, Arnfjord UB, Kaldalons I, Jonsdottir BJ, de Manuel Keenoy E; UPRIGHT Consortium. Relevance of well-being, resilience, and health-related quality of life to mental health profiles of European adolescents: results from a cross-sectional analysis of the school-based multinational UPRIGHT project. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2021 Aug 21:1-13. doi: 10.1007/s00127-021-02156-z
⁵Sánchez-Villegas A, Cabrera-Suárez B, Molero P, González-Pinto A, Chiclana-Actis C, Cabrera C, Lahortiga-Ramos F, Florido-Rodríguez M, Vega-Pérez P, Vega-Pérez R, Pla J, Calviño-Cabada MJ, Ortuño F, Navarro S, Almeida Y, Hernández-Fleta JL. Preventing the recurrence of depression with a Mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil. The PREDI-DEP trial: study protocol. BMC Psychiatry. 2019 Feb 11;19(1):63. doi: 10.1186/s12888-019-2036-4.

El sábado 6 de noviembre, apareció en El Semanal un artículo sobre el cannabis en el que participó la investigadora de IIS Bioaraba, la Dra Ana Mª González Pinto explicando las implicaciones de su consumo. Si se desea leer el artículo completo, pinche el siguiente enlace;

El Semanal

El suicidio es un problema de salud global con alrededor de 700.000 muertes al año alrededor del mundo. De acuerdo a los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), 3.671 personas fallecieron en 2019 por esta causa en España, lo que supone más del doble de muertes que los accidentes de tráfico, situándose como primera causa externa de muerte.

La identificación de factores de riesgo nos permite mejorar el conocimiento y las medidas de prevención de esta problemática multicausal. Entre los factores ya conocidos destaca el hecho de haber realizado un intento previo, ya que por cada suicidio consumado se dan otras 20 tentativas. Teniendo en cuenta la complejidad que subyace a la conducta suicida, la investigación continua en sus esfuerzos por determinar mejor qué factores predisponen y protegen a la hora de tomar esta decisión límite.

Precisamente ese es el objetivo del trabajo recientemente publicado en la revista Frontiers in Psychiatry¹ por parte del grupo de Enfermedad Mental Grave del Instituto de Investigación Sanitaria Bioaraba junto a investigadores e investigadoras de CIBERSAM. Un proyecto centrado en analizar qué procesos de la mente podrían estar funcionando de manera diferente en personas con un intento de suicidio.

De manera genérica, a los procesos mentales que tratan la información del entorno y preparan la respuesta a la misma se les llama cognición, la cual tiene diferentes dominios basados en las aptitudes o funciones que desempeñan, como pueden ser la atención o la memoria. Entre todos los dominios destaca la función ejecutiva porque es la encargada de planificar y organizar la respuesta en base a toda la información recibida y procesada por el resto de dominios. La función ejecutiva es clave, ya que dependiendo de cómo esa información es percibida, procesada y de cómo nos planteamos responder a ella, puede resultar en un mayor o menor riesgo para la conducta suicida.

Estudios previos ya han encontrado alteraciones en la cognición asociadas a la conducta suicida, depresión y otros trastornos mentales. Resulta interesante, por lo tanto, investigar cuáles son las alteraciones específicas asociadas a esta conducta y, además, cuáles están presentes en el momento reciente. Para ello, el equipo investigador comparó el rendimiento cognitivo de pacientes deprimidos con un intento de suicidio reciente (un mes), pacientes deprimidos con un intento de suicidio a lo largo de su vida (no reciente), pacientes deprimidos sin intento de suicidio a lo largo de su vida y participantes voluntarios sin antecedentes de salud mental.

Utilizar estos cuatro grupos ha permitido determinar las diferencias tanto de la influencia del tiempo sobre las alteraciones cognitivas, como si estas son específicas de la conducta suicida y no atribuibles a la depresión. Los resultados sugieren que las personas con un intento de suicidio reciente tienen peor rendimiento en la función ejecutiva, lo que puede conducir a una peor percepción e interpretación de los estímulos del entorno, pudiendo incidir de forma inflexible y pesimista en la manera de pensar sobre su futuro y sobre ellos mismos.

Cabe destacar que las mujeres con intentos de suicidios recientes obtuvieron puntuaciones ligeramente mejores en función ejecutiva que los hombres. Se cree que esto podría estar en relación con la mayor impulsividad de los hombres y sus intentos más violentos, que implican una tendencia a pensar y comportarse con menor planificación, menos detección de errores, poca flexibilidad cognitiva y bajo control inhibitorio, procesos, todos ellos, que están bajo el control de la función ejecutiva.

Por lo tanto, es más probable que los hombres tomen decisiones menos apropiadas que las mujeres en circunstancias exigentes o estresantes, como conductas de riesgo o suicidio.

En palabras de la primera autora del trabajo, Jessica Fernández-Sevillano, “Estos resultados nos permiten entender una parte del proceso mental que subyace detrás de la conducta de un intento suicida. Conocidas estas alteraciones, como la función ejecutiva se puede entrenar y mejorar, podríamos diseñar intervenciones preventivas en pacientes de riesgo por tentativas previas dirigidas a la potenciación y rehabilitación de estas funciones cognitivas”.

1Fernández-Sevillano J, Alberich S, Zorrilla I, González-Ortega I, López MP, Pérez V, Vieta E, González-Pinto A, Saíz P. Cognition in Recent Suicide Attempts: Altered Executive Function. Front Psychiatry. 2021 Jul 22;12:701140. doi: 10.3389/fpsyt.2021.701140.

Un ensayo clínico aleatorizado ha demostrado la eficacia de la terapia cognitivo-conductual, complementaria al tratamiento habitual, en la mejora clínica y funcional de pacientes con primeros episodios psicóticos.

Los primeros episodios psicóticos (PEP) pueden asociar recaídas, especialmente si no se tratan adecuadamente. Concretamente, los primeros cinco años después del inicio de la enfermedad, es decir, el período crítico, pueden ser un indicador de pronóstico a largo plazo y es cuando los y las pacientes con PEP tienen más probabilidades de recaer. En este sentido, en este período también es mejor la respuesta al tratamiento que en las etapas posteriores de la enfermedad, por tanto, el tratamiento temprano de los PEP durante esta etapa es crucial para prevenir recaídas y reducir las discapacidades causadas por la enfermedad.

En un trabajo liderado por el grupo de investigación del Instituto de Investigación Sanitaria Bioaraba – Hospital Universitario de Araba, coordinado por la Dra. Ana González-Pinto, se ha analizado la eficacia de un tratamiento combinado compuesto por terapia cognitivo-conductual (TCC) complementario al tratamiento habitual (TAU) para pacientes con PEP. Además, este equipo se planteó analizar el efecto de los tratamientos psicológicos y no farmacológicos sobre los niveles de BDNF (factor neurotrófico derivado del cerebro), una molécula que juega un papel fundamental en el neurodesarrollo y la plasticidad cerebral, regulando la función, supervivencia, reparación y diferenciación de las neuronas y que ha demostrado ser un biomarcador bioneurológico muy útil en la detección temprana de los PEP.

El trabajo se realizó en colaboración con otros investigadores del CIBERSAM, entre los que se encuentran Eduard Vieta (Hospital Clínic de Barcelona), Vicent Balanzá-Martínez y Esther Lorente (Universidad de Valencia), José Manuel Crespo (Hospital Universitario de Bellvitge); así como con Carlos Matute, investigador del CIBER de Enfermedades Neurodegenerativas (CIBERNED).
El equipo investigador llevó a cabo un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico con un importante número de pacientes reclutados (177) en cinco hospitales nacionales¹. Los resultados muestran que el grupo en el que se aplicó el tratamiento combinado (TCC+TAU) mostró un mejor funcionamiento, menos síntomas psicóticos negativos y síntomas generales y depresivos, mejor conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento, así como un mayor incremento en los niveles de BDNF, en comparación con el grupo de tratamiento habitual en el seguimiento.

Estos hallazgos revelan que la TCC, complementaria al tratamiento habitual, es un enfoque terapéutico útil para para la mejora clínica y funcional de los PEP. Asimismo, el estudio tiene implicaciones relevantes para la práctica clínica, sugiriendo que la intervención temprana basada en un enfoque integrador es necesaria para el tratamiento de los primeros episodios psicóticos.

“Nuestros resultados ponen de manifiesto que los niveles del factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) se reducen al inicio de la psicosis y que una intervención psicológica podría restaurar las concentraciones plasmáticas de este factor neurotrófico”, afirma Itxaso González-Ortega, primera autora de la publicación.

¹González-Ortega I, Vega P, Echeburúa E, Alberich S, Fernández-Sevillano J, Barbeito S, Balanzá-Martínez V, Vieta E, Lorente-Rovira E, Luengo A, Cerrillo E, Crespo JM, Matute C, González-Pinto A. A Multicentre, Randomised, Controlled Trial of a Combined Clinical Treatment for First-Episode Psychosis. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2021; 18(14):7239. https://doi.org/10.3390/ijerph18147239

El Trastorno Bipolar (TB) es una enfermedad crónica y recurrente que afecta a más del 1% de la población global. Se trata de una de las principales causas de discapacidad entre los jóvenes, debido a que puede conllevar un importante deterioro cognitivo y funcional, así como un incremento de la mortalidad y una disminución de 10 años en la esperanza de vida, asociadas a enfermedad cardiovascular y suicidio^1,2. Se caracteriza por fluctuaciones anímicas severas con periodos de estado de ánimo persistentemente elevado (episodios maníacos) y deprimido (episodios depresivos)^1,2 A pesar de que el tratamiento de los episodios agudos es muy importante, la naturaleza recurrente del TB es la que determina su pronóstico^1,2. Es decir, cuanto mayor sea el número y la duración de las recaídas que sufra el paciente con TB, peor será su calidad de vida^1,2. Por ello, es vital mantener un tratamiento estabilizador del ánimo que sea eficaz en la prevención de recaídas a largo plazo^1,2.

Estudios recientes^3,4, incluido uno llevado a cabo por investigadores del Instituto de Investigación Sanitaria Bioaraba⁵, han confirmado que el carbonato de litio sigue siendo el tratamiento más eficaz para evitar las recaídas en el TB. Así lo reflejan también las principales y más actuales guías clínicas internacionales⁶. Además de su efecto estabilizador del ánimo, el litio posee también una acción antisuicida distintiva. De hecho, es el único medicamento que ha demostrado prevenir el suicidio en ensayos clínicos controlados⁷ y en varios estudios observacionales, entre los que destaca uno realizado en Álava⁸. Esta protección frente al suicidio es clave en el TB, teniendo en cuenta que el 6-7% de los pacientes fallecen por suicidio¹. Por si esto fuera poco, en los últimos años, se ha descubierto que el litio también es neuroprotector, previniendo el desarrollo de demencias en pacientes con TB⁹.

A pesar de todas sus bondades, en las últimas décadas, se ha observado un descenso en el uso del litio en varios países occidentales (EE. UU., Alemania, Escocia, Suecia y Dinamarca)¹⁰. En algunos de ellos, en cuestión de 10 años, ha pasado de ser el fármaco más prescrito en el TB, a ser el menos utilizado¹⁰. Como se ha mencionado, este descenso no está respaldado por la evidencia científica. Entre las posibles causas, destaca la irrupción de nuevos fármacos (antipsicóticos de segunda generación y antiepilépticos) con indicación para el TB. Estos medicamentos, al contrario que el litio, han sido fuertemente comercializados por la industria farmacéutica. La percepción excesivamente negativa de sus efectos tóxicos, tanto por parte de los clínicos como de los pacientes, podría estar detrás de la suplantación del litio por otros fármacos. A este respecto, estudios recientes sugieren que los efectos adversos más serios del litio, concretamente, el deterioro de la función renal y las malformaciones congénitas, han estado tradicionalmente sobrevalorados^11,12. Además, estos riesgos se pueden reducir empleando una dosis mínima eficaz y una monitorización estrecha de los niveles en sangre¹³. Las alternativas terapéuticas al litio tampoco están exentas de riesgos. Desde el Instituto de Investigación Sanitaria Bioaraba trabajamos para elaborar y divulgar una información científica rigurosa sobre los riesgos y beneficios del carbonato de litio¹⁴, pero el hecho de que se trate de un fármaco huérfano de financiación no favorece su prescripción cuando está indicado.

En este contexto, investigadores del Instituto de Investigación Sanitaria Bioaraba en colaboración con el Hospital Clínic de Barcelona han realizado un estudio para analizar el uso del litio en España¹⁰.  A través de una encuesta anónima online, se ha preguntado a los psiquiatras adscritos a la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica (SEPB) sobre los aspectos más relevantes de la utilización del litio en el TB¹⁰. En base a los resultados de la encuesta, se puede concluir que el uso del litio en España está en línea con las recomendaciones de las principales guías clínicas internacionales¹⁰. El 70% de los psiquiatras encuestados prescribe litio a la mayoría de los pacientes con TB, considerándolo el tratamiento de primera elección en ambos sexos para la fase de mantenimiento¹⁰. Las dosis de litio que se emplean y la monitorización o seguimiento que se le realiza al paciente en tratamiento con litio, también se ajusta a los estándares internacionales¹⁰. Xabier Pérez de Mendiola, investigador de IIS Bioaraba, psiquiatra de la OSI Araba y coordinador de este trabajo señala que “la elevada tasa de prescripción del litio en España puede obedecer a una óptima trasmisión del conocimiento sobre el manejo del fármaco desde los terapeutas expertos a los principiantes”. Como aspectos a revisar, destaca la baja prescripción de litio en menores de edad con TB. El 57% de los encuestados no emplea el litio en esta población¹⁰. “Si consideramos el hecho de que, en la mayoría de los casos, el TB comienza en la adolescencia, el litio podría estar infrautilizado entre los psiquiatras infantiles”.

Referencias
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2. Vieta E, Berk M, Schulze TG, Carvalho AF, Suppes T, Calabrese JR, et al. Bipolar disorders. Nat Rev Dis Primers (2018) 4:18008.
3. Severus E, Bauer M, Geddes J. Efficacy and effectiveness of lithium in the long-term treatment of bipolar disorders: An update (2018). Pharmacopsychiatry; 51: 173–176.
4. Kessing L V, Bauer M, Nolen W A, Severus E, Goodwin G M Geddes J. (2018). Effectiveness of maintenance therapy of lithium vs. other mood stabilizers in monotherapy and in combinations: a systematic review of evidence from observational studies. Bipolar Disord. 20, 419–431.
5. González-Pinto A, López-Peña P, Bermúdez-Ampudia C, Vieta E, Martinez-Cengotitabengoa M. Can lithium salts prevent depressive episodes in the real world? Eur Neuropsychopharmacol. 2018;28(12):1351–9.
6. Malhi GS, Bell E, Bassett D, et al. The 2020 Royal Australian and New Zealand College of psychiatrists clinical practice guidelines for mood disorders. Aust NZJ Psychiatry. 2021;55(1):7-117.
7. Smith KA, Cipriani A. Lithium and suicide in mood disorders: updated metareview on the scientifc literature. Bipolar Disord. 2017;19(7):575–86.
8. Gonzalez-Pinto A, Mosquera F, Alonso M, López P, Ramírez F, Vieta E, et al. Suicidal risk in bipolar I disorder patients and adherence to long-term lithium treatment. Bipolar Disord. 2006;8:618-24.
9. Velosa J, Delgado A, Finger E, Berk M, Kapczinski F, de Azevedo Cardoso T. Risk of dementia in bipolar disorder and the interplay of lithium: a systematic review and meta-analyses. Acta Psychiatr Scand (2020). doi: 10.1111/acps.13153.
10. Pérez de Mendiola X, Hidalgo-Mazzei D, Vieta E, Gonzalez-Pinto A. Overview of lithium’s use: a nationwide survey. Int J Bipolar Disord. 9, 10 (2021). https://doi.org/10.1186/s40345-020-00215-z.
11. Fornaro M, Maritan E, Ferranti R, Zaninotto L, Miola A, Anastasia A, et al. Lithium exposure during pregnancy and the postpartum period: a systematic review and meta-analysis of safety and efficacy outcomes. Am J Psychiatry. 2020;177(1):76–92.
12. Nielsen RE, Kessing LV, Nolen WA, Licht RW. Lithium and renal impairment: review on a still hot topic. Pharmacopsychiatry. 2018;51:200–5.
13. Tondo L, Alda M, Bauer M, Bergink V, Grof P, Hajek T, et al. Clinical use of lithium salts: guide for users and prescribers. Int J Bipolar Disord (2019) 7(1):16. doi: 10.1186/s40345-019-0151-2.
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